確認ってどういうことなのかな 2006/06/20 06:25:39 (Tue)

今日、定時以後に経営会議がありました

案件がメッチャいっぱいで、ひとつひとつにそんなには時間を割いていれなかったのだけど
ヒヤリハット（インシデント）の報告のときに
『確認不備』『確認ミス』ということについては、かなり時間をとって話し合いました

どんなインシデントでも『確認』を怠ったりしたことが原因の一部になる
じゃぁ、なんで確認って口酸っぱく言うのにできないの？って話になって

で、会議参加者全員でディベートしました
『何故、確認不備・確認ミスが起こるのか』

医療従事者にとって、ミスは許されないんです
どんな仕事でもそうだとは思うんだけど、医療の場合は命と隣りあわせだったりするから
めちゃシビアになってくる

確認は十分すぎるほど行って
ミスが出ないようなルーチンが組まれてる
それでも、ミスを出してしまうのは何でだろう

・　思い込み（やって当然と思い込んでて、できていない）
・　コミュニケーション不足（伝達の甘さがミスを招く）
・　余裕がない（時間に追われたり、焦ることで確認を怠る）
・　悪い意味で信用しすぎ（誰かがやってくれるだろうと思ってしまう）
・　他者に関心がない（他の人の行動をみることができず、ミスを未然に防げない）
・　最悪のケースを考えることをしない（きっと大丈夫などの、楽観視をしてしまう）

など、色々意見が出た

これを踏まえて、自分の行動について
もっと厳しく見直すことが必要だなぁと、ほんとにつくづく思いました